La alta densidad mamaria supera a otros factores de riesgo conocidos para desarrollar cáncer de mama, incluidos los antecedentes familiares de la enfermedad, los antecedentes personales de lesiones benignas y el parto en edad avanzada, según los resultados de un estudio publicado en la revista médica en JAMA Oncology.
El cáncer de mama, mata a muchas mujeres al año. Para reducir la mortalidad de esta enfermedad la detección temprana es crucial. Si se detecta la enfermedad en sus estadios más tempranos los tratamientos son más efectivos. Una de las claves del éxito en la reducción de la mortalidad reside en los programas de salud de la mama con departamentos de imagen fuertes que permitan la detección temprana y exacta.
Cada mujer presenta un riesgo diferente de desarrollar cáncer de mama que depende de múltiples factores: edad, raza, estilo de vida, historia médica personal, historia familiar, historia menstrual y edad del primer parto entre otros.
«Recientemente a los factores de riesgo implicados en el cáncer de mama se ha unido la densidad de la mama como uno de los más importantes.»
Composición de las mamas como factor prognóstico.
La composición de las mamas varía desde mamas poco densas hasta mamas que lo son más. La densidad mamaria viene determinada por la composición de las mismas. Así podemos establecer cuatro tipos de mamas atendiendo a su composición: mamas grasas, mamas con tejido fibroglandular disperso, mamas heterogéneamente densas y mamas extremadamente densas.
Para clasificar una mama en alguna de estas categorías mencionadas necesitamos las mamografías ( imágenes generadas por sistemas de rayos X de baja dosis) donde las más densas aparecen más blancas mientras que las mamas grasas aparecen más oscuras. Es por esta razón que detectar una lesión (suele ser blanca) es más fácil en una mama poco densa, en cambio en una mama extremadamente densa la dificultad de identificar una lesión incipiente aumenta, pudiendo pasar inadvertida entre tanto tejido fibroglandular que mimetiza las tonalidades de las lesiones.
Últimas investigaciones sobre este factor de riesgo.
«La cuestión radica en que la densidad de la mama, no sólo se considera un importante factor de riesgo sino que a la luz de las últimas investigaciones parece que sea el más importante.»
Según un estudio llevado a cabo por Karla Kerlikowske, investigadora en el departamento de Medicina y Epidemiología y Bioestadística de la UCSF, y colaboradores de la Universidad de California, San Francisco, en el que se incluyeron más de 18.000 casos de cáncer de mama correspondientes a más de 200.000 mujeres estudiadas, la densidad de la mama es el factor de riesgo más importante, por delante de la historia familiar. En concreto en el estudio observan que la densidad de la mama es el factor de riesgo más prevalente. Los investigadores observaron que el 39% de cáncer de mama en pacientes pre-menopáusicas y el 26% en post-menopáusicas podría evitarse si todas las mamas heterogéneamente y extremadamente densas cambiasen a una densidad fibroglandular dispersa.
En el estudio resaltan que la densidad de la mama y su clasificación, en una de las cuatro composiciones mencionadas previamente, es meramente radiográfica, por tanto conviene que aparezca en el informe y que esta información llegue al paciente dada su relevancia clínica. De hecho, actualmente en EE.UU, en 32 de 50 estados, hay leyes que exigen que esta información le llegue al paciente.
Según Kerlikowske, y autora principal del estudio:
«la densidad mamaria es un factor de riesgo común y relevante, por lo que contribuye mucho al desarrollo del cáncer de mama».
Del estudio también podemos extraer un par de ideas muy interesantes. La primera: la obesidad puede aumentar las probabilidades de que una mujer desarrolle cáncer de mama. Según los autores el 22,8% de los cánceres de mama en mujeres postmenopáusicas podrían evitarse si todas las mujeres con sobrepeso y obesas alcanzaran un índice de masa corporal de menos de 25. Y la segunda: la densidad mamaria se puede modificar de distintos modos. Por ejemplo: con el uso de tamoxifeno (inhibidor de la aromatasa) que se utiliza como tratamiento anti-hormonal en los cánceres de mama que expresan hormonas (estrogenos y progesterona). La lactancia, la edad a la que se tiene el primer hijo y el número de hijos también son factores que podrían reducir la densidad mamaria.
Kerlikowske cree que «la densidad de la mama puede desencadenar el cáncer de mama porque una alta densidad significa alto contenido en células en las mismas, y por tanto aumenta la probabilidad. También considera que en el proceso de desarrollo del cáncer está implicada la comunicación entre las células epiteliales y el tejido estromal.»
En este contexto surgen una serie de preguntas:
¿Qué factores influyen en la densidad de la mama?
Pues parece ser que haya un componente genético importante, entre el 45-60% que podría ser heredable, el resto estaría influenciado por otros factores. Se ha visto que algunos factores pueden reducir la densidad mamaria, como por ejemplo: la lactancia, el envejecimiento (menopausia) y el tamoxifeno u otras drogas que previenen el cáncer.
¿Qué proporción de mujeres presentan mamas densas?
Según Kerlikowske, de la mujeres mayores de 40 a las que se les realiza la prueba de «screening» aproximadamente el 50%.
¿A qué mujeres se les realiza una mamografía?
Actualmente, existen dos escenario posibles: mamografía de «screening» o mamografía diagnóstica. El screening va dirigido a un grupo de riesgo de la población sin signos ni síntomas, con el fin de detectar precozmente alguna alteración, mientras que en el escenario del diagnóstico se realiza en pacientes con signos y/o síntomas que indiquen la realización de la prueba con el fin de identificar la naturaleza de la alteración o enfermedad.
¿El programa de screening actual en España tiene en cuenta la densidad de la mama?
No. Simplemente se basa en la edad y factores hereditarios como por ejemplo una historia familiar. Aunque sabemos que a mayor densidad de la mama mayor riesgo, pero además estas mamas presentan una dificultad para el screening, ya que sus mamografías aparecen más blancas y dado que las lesiones de la mama se ven como manchas blancas, se produce un solapamiento de densidades y pueden quedar ocultas o enmascaradas las lesiones, y por lo tanto pueden no identificarse en los programas de screening actuales. Quedan muchas cosas por mejorar.
¿Qué técnicas o pruebas son las apropiadas para la evaluación de la densidad mamaria?
Según las conclusiones de un estudio llevado a cabo por Melcior Sentís i Crivellé, del Àrea de Radiología de la Mama i Ginecològica perteneciente a UDIAT-CD, Corporació Sanitària Universitaria Parc Taulí de Sabadell (Barcelona), en el que se trata de forma rigurosa el tema de la densidad mamaria. La mamografía de alta calidad tiene un valor incuestionable como la única técnica que ha demostrado un impacto en la supervivencia en un contexto poblacional. Sin embargo, el uso de nuevas técnicas como la tomosíntesis (mamografía tridimensional) demuestra resultados prometedores en el estudio de la densidad mamaria que tendremos que ir concretando. La técnica de ultrasonidos como modalidad adicional parece una alternativa intermedia, ya que tiene una alta accesibilidad pero requiere alta dedicación tanto en recursos humanos como tecnológicos, y añade un riesgo adicional de biopsias negativas. El uso de la RM se reserva a las pacientes con una ponderación de riesgo elevada y en contextos tecnológicos controlados y estructurados.
Independientemente del método o técnica utilizada los sistemas de valoración de la densidad cuantitativos (bidimensionales, volumétricos , ultrasonidos o RM) dan una estimación más precisa y con menor variabilidad que las escalas de valoración cualitativa.
Requieren las mujeres con mamas más densas, más pruebas en el escenario del «screening»?
Si, en principio deberían además ser estudiadas con otras técnicas como ultrasonidos o RM (Resonancia magnética) ya que estas otras técnicas son capaces de identificar lesiones que en la mamografía pasan inadvertidas. Es cierto que ampliar el estudio de las pacientes lleva implícito más tiempo necesario, y esto es un factor limitante en muchos servicios médicos. El problema de la RM es que es una técnica que requiere mucho tiempo para su ejecución, hecho que se podría solucionar con el desarrollo de la técnica de RM rápida. Otro inconveniente sería la selección de pacientes, ya que estas decisiones sería conveniente que se basasen en evidencias rigurosamente contrastadas que mejorarán la vida de las pacientes. El Servicio Científico de la Comisión Europea publicó en 2016 un documento donde detalla la importancia de las guías clínicas en el screening y diagnóstico del cáncer de mama e indica que se está trabajando en una actualización con la finalidad de mejora en esta tarea.
Quizás en un futuro reciente se acaba de concretar la importancia de este factor de riesgo, estableciendo claramente si es la densidad de la mama en sí misma u otros factores escondidos o desconocidos los que causan la mayor densidad y por tanto el riesgo aumentado de padecer esta enfermedad. Concretar esto, y otros muchos aspectos, nos permitirá actualizar y mejorar en el abordaje del cáncer de mama.
Referencias bibliográficas.
1 http://globocan.iarc.fr/old/FactSheets/cancers/breast-new.asp
3 http://www.bbc.co.uk/programmes/b0901fr4
4 La densidad mamaria. Una aproximación. Melcior Sentís. Rev Senol Patol Mamar 2014;27:138-42